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    社会福祉法人
創世福祉事業団

 表郷「聖・オリーブの郷」

〒961-0408
   福島県白河市表郷
   堀之内字
堀ノ内1-1
TEL:0248-33-1111   FAX:0248-33-1112


一般入所利用料金表社会福祉法人 創世福祉事業団
介護老人保健施設  表郷「聖・オリーブの郷」
一 般 入 所 利 用 料 金 表
                                                                                                         平成24年4月1日より
介護保険法に基づき、当施設利用者のための食事、教養娯楽費、その他の個人の要望に応ずるサービス等
は、次のとおり利用者負担となります。又、その他の給付があります場合は、その介護給付額の10%の利用
料となります。

●基本利用料

1.介護保険一割負担(月額計算×30日分)

区 分

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

個室の方

日額

710円

757円

820円

872円

925円

月額

21,300円

22,710円

24,600円

26,160円

27,750円

多床室の方

日額

786円

834円

897円

950円

1,003円

月額

23,580円

25,020円

26,910円

28,500円

30,090円

2.介護保険一割負担分(下記は該当するサービスを利用した場合の加算額になります。)
区         分
料  金
備   考
初  期  加  算
日  額
30円
入所から起算して30日以内の場合
月  額
900円
サービス提供体制
強化加算1
日  額
12円
施設介護職員における介護福祉士の割合(50%以上)により加算を頂いております。
月  額
360円
夜 勤 体 制 加 算
日  額
24円
夜勤職員勤務条件基準(20名に1人)を満たした時のみ請求となります。
月  額
720円
栄養マネジメント加算
日  額
14円
管理栄養士により栄養計画を作成、定期的に計画の評価・見直しを行います。
月  額
420円
在宅復帰・在宅療養
支援機能加算
日  額
21円
(1)前6ヶ月間における退所者のうち在宅復帰者の占める割合が30%以上 
(2)要介護4又は5の方は14日以上、要介護1~3の方は1月以上、在宅生活が継続する見込みであることを確認し、記録する
(3)ベッド回転率が5%以上 *これらの基準を満たした場合に請求
月  額
630円
短期集中リハビリテー
ション実施加算
日  額
240円
入所してから起算して3ヶ月以内の期間内に、集中して個別的にリハビリを行った場合、1週間に3日以上として1日につき加算。
認知症短期集中リハビリテーション実施加算
日  額
240円
入所してから起算して3ヶ月以内の期間内に、集中して個別的に1日20分以上リハビリを行った場合、1週間に3日を限度として1日につき加算。
若年性認知症入所
者 受 入 加 算
日  額
120円
対象者のみ
月  額
3,600円
認知症情報提供加算
1     回
350円
対象者のみ
認知症行動・心理症状  緊急対応加算
日  額
200円
医師が、認知症により在宅生活が困難であり、緊急に入所することが適当と判断した場合、入所日から7日を限度に加算
ターミナル
ケア加算
(1)
日  額
160円
医師の診断に基づき、ターミナルケアを行われた場合で死亡日以前4日以上30日以下
(2)
日  額
820円
医師の診断に基づき、ターミナルケアを行われた場合で死亡日の前日及び前々日
(3)
日  額
1,650円
医師の診断に基づき、ターミナルケアを行われた場合で死亡日
外 泊 時 費 用
日  額
362円
外泊時でも居住費は発生いたします。(月6日限度)
口腔機能維持管理
体制加算
月  額
30円
歯科医師が月1回以上介護職員に口腔ケアに係る助言・指導を行う。
口腔機能維持管理加算
月  額
110円
歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し月4回以上の口腔ケアを行った場合
経 口 移 行 加 算
日  額
28円
経管により食事を摂取する入所者について、経口摂取を進めるために医師の指示に基づく栄養管理を行なう場合。(原則180日まで)
月  額
840円
経 口 維 持
加     算
(1)
日  額
28円
著しい摂食機能障害を有し誤嚥が認められろ方を対象。(原則180日まで)
月  額
840円
(2)
日  額
5円
誤嚥が認められる方を対象。(原則180日まで)
月  額
150円
療  養  食  加  算
日  額
23円
糖尿病食事等の療養食が医師の指示により提供される場合。
月  額
690円
緊 急 時 治 療 管 理
日  額
500円
緊急時医療行為を行なった場合。(月に1回3日が限度)
所定疾患施設療養費
日  額
300円
肺炎等の所定疾患を有する入所者に対し、投薬、検査、処置等を行った時、1月に1回7日を限度
地域連携診療計画
情報提供加算
1 回
300円
地域連携診療計画管理料等を算定する病院を退院した入所者に対し、病院が作成した診療計画に基づき、入所者の治療等を行い、病院に対し情報提供した場合、1回を限度に加算
入所前後訪問指導加算
1 回
460円
入所期間が1月を超える見込みの方の入所前後に居宅を訪問し、ケアプランや診療方針の決定を行った場合
退所前訪問指導加算
1 回
460円
退所時前後等に指導、情報提供した場合には左記の料金が加算されます。
退所後訪問指導加算
1 回
460円
退 所 時 指 導 加 算
1 回
400円
 
退所時情報提供加算
1 回
500円
退所前後等に指導、情報提供した場合には左記の料金が加算されます。
退 所 前 連 携 加 算
1 回
500円
老人訪問看護指示加算
1 回
300円
  ※『介護職員処遇改善加算』:介護職員の処遇改善に向け計画の作成、実施に対し、1.2で算定した額の
1.5%が加算されます。

3.その他の自己負担分

内   容

利用者負担

第4段階

第3段階

第2段階

第1段階

食   費

日額

1,380円

650円

390円

300円

月額

41,400円

19,500円

11,700円

9,000円

居住費

個 室

日額

1,640円

1,310円

490円

490円

月額

49,200円

39,300円

14,700円

14,700円

多床室

日額

320円

320円

320円

0円

月額

9,600円

9,600円

9,600円

0円

日用消耗品費

日額

150円

月額

4500円

教養娯楽費

日額

100円

月額

3000円

※外泊時は、月6日を限度として、居宅費がかかります。
※日用消耗品費・教養娯楽費の詳細は重要事項説明書をご覧下さい。
※所得の低い方で、市町村より「介護保険負担限度額認定証」を受領された方は補足給付の対象となり、
 上記利用者負担段階のとおり、食費、居宅費が減免されます。
加算料金
内            容
料   金
税 区 分
備              考
私  物  洗  濯  代
特  大
200円
非 課 税
タオルケット等
100円
非 課 税
パジャマ上・下、シャツ等
50円
非 課 税
パンツ、靴下等
特  別  な  室  料
日  額
1,050円
内   税
 
月  額
31,500円
理  美  容  代
1  回
2,000円
非 課 税
希望者に限り
健   康   管   理   費
実  費
非 課 税
インフルエンザワクチン代等
そ   の   他   の   費   用
( 要  望  諸  経  費 )
実  費
 
詳しくは重要事項説明書を参照
100円(1日)
内   税
電気代
一般入所合計金額(月額計算×30日分)

(基本利用料1.3の合計です。)

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

個  室

第4段階

119,400円

120,810円

122,700円

124,260円

125,850円

第3段階

87,600円

89,010円

90,900円

92,460円

94,050円

第2段階

55,200円

56,610円

58,500円

60,060円

61,650円

第1段階

52,500円

53,910円

55,800円

57,360円

58,950円

多床室

第4段階

82,080円

83,520円

85,410円

87,000円

88,590円

第3段階

60,180円

61,620円

63,510円

65,100円

66,690円

第2段階

52,380円

53,820円

55,710円

57,300円

58,890円

第1段階

40,080円

41,520円

43,410円

45,000円

46,590円

当施設は社会福祉法人ですので、基本利用料の減免制度がありますので、生活保護の方、住民税非課税世帯の方、生計困難な方等はご相談ください。


介護予防短期入所療養介護・短期入所療養介護利用料金表
(平成24年4月1日より)
   介護保険法に基づき、当施設利用者のための食事、教養娯楽費、その他個人の要望に応ずる
  サービス等は、次のとおり利用者負担となります。又、その他の給付があります場合は、その介護
  給付額の10%の利用料となります。
基本利用料
1.介護保険1割負担分(日額)
区   分
介護予防短期
入所療養介護
短期入所療養介護
特定短期入所療養介護
要支援
1
要支援
2
要介護
1
要介護
2
要介護
3
要介護
4
要介護
5
3~4時間
4~6時間
6~8時間
個    室
576円
716円
750円
797円
860円
912円
965円
650円
900円
1,250円
多 床 室
612円
766円
826円
874円
937円
990円
1,043円
2.介護保険一割負担分(下記は該当するサービスを利用した場合の加算額になります。)
区             分
料    金
備                        考
サ ー ビ ス 提 供 体 制
強   化   加   算   1
日 額
12円
施設介護職員における介護福祉士の割合(50%以上)により加算を頂いております。
夜 勤 体 制 加 算
日 額
24円
夜勤職員勤務条件基準(20名に1人)を満たした時のみ請求となります。
リハビリ機能強化加算
日 額
30円
リハビリ職員の人員配置基準(50名に1人)を満たした時のみ請求となります。
個室リハビリ機能強化加算
日 額
240円
20分以上の個別リハビリ実施。
認知症緊急対応加算
日 額
200円
認知症行動・心理症状緊急対応(入所してから7日まで)
若年性認知症受入加算1
日 額
120円
介護予防短期入所療養介護・短期入所療養介護利用の対象者
若年性認知症受入加算2
日 額
60円
特定短期入所療養介護利用の対象者
送 迎 費 
回 数
184円
 (片道)
緊急短期入所受入加算
日 額
90円
緊急に短期入所を受入れた場合、7日を限度に加算
重度療養管理加算
日 額
120円
特定の状態の方に対し、医学的管理や処置を行った場合(*特定短期入所の場合は60円/日)
療  養  食  加  算
日 額
23円
糖尿病食等の療養食が指示により提供される場合。
緊 急 時 治 療 管 理
日 額
500円
緊急時医療行為を行なった場合。(月に3日以内)

『介護職員処遇改善加算』:介護職員の処遇改善に向け計画の作成、実施に対し、1.2で算定した額の
1.5%が加算されます。

3.その他の自己負担分(日額)
食費(1食毎請求)・日用消耗品費・教養娯楽費の詳細は重要事項説明書をご覧下さい。
内          容
利     用     者     負     担
第4段階
第3段階
第2段階
第1段階
食                 費
1,380円
650円
390円
300円
滞  在 費
個         室
1,640円
1,310円
490円
490円
多    床    室
320円
320円
320円
0円
日  用  消  耗  品  費
150円
教   養   娯   楽   費
100円
加算料金
内            容
料   金
税 区 分
備              考
私  物  洗  濯  代
( 水 洗 い の み )
特  大
200円
非 課 税
タオルケット等
100円
非 課 税
パジャマ上・下、シャツ等
50円
非 課 税
パンツ、靴下等
特  別  な  室  料
日  額
1,050円
内   税
 
理  美  容  代
1  回
2,000円
非 課 税
希望者に限り
健   康   管   理   費
実  費
非 課 税
インフルエンザワクチン代等
そ   の   他   の   費   用
( 要  望  諸  経  費 )
実  費
 
詳しくは重要事項説明書を参照
100円(1日)
内   税
電気代
短期入所合計金額(1日利用の場合)(基本利用料1・3の合計です。)

 

要支援1

要支援2

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

特定短期※6~8時間の場合



第4段階

3,846円

3,986円

4,020円

4,067円

4,130円

4,182円

4,235円

4,520円

第3段階

2,786円

2,926円

2,960円

3,007円

3,070円

3,122円

3,175円

3,460円

第2段階

1,706円

1,846円

1,880円

1,927円

1,990円

2,042円

2,095円

2,380円

第1段階

1,616円

1,756円

1,790円

1,837円

1,900円

1,952円

2,005円

2,290円





第4段階

2,562円

2,716円

2,776円

2,824円

2,887円

2,940円

2,993円

3,200円

第3段階

1,832円

1,986円

2,046円

2,094円

2,157円

2,210円

2,263円

2,470円

第2段階

1,572円

1,726円

1,786円

1,834円

1,897円

1,950円

2,003円

2,210円

第1段階

1,162円

1,316円

1,376円

1,424円

1,487円

1,540円

1,593円

1,800円


通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション利用料金表
〔4時間以上6時間未満〕
(平成24年4月1日より)
   介護保険法に基づき、当施設利用者のたみの食事、教養娯楽費、その他個人の要望に応ずる
  サービス等は、次のとおり利用者負担となります。又、その他の給付があります場合は、その介護
  給付額の10%の利用料となります。
基本利用料
1. 介護保険一割負担分                      サービス提供時間9時45分~16時00分
区                    分
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
通所リハビリテーション
日 額
671円
821円
970円
1121円
1271円
入浴介助を行なった場合
日 額
50円
サービス提供体制強化加算1
月 額
12円
リハビリテーションマネジメント加算
(月に4回以上利用している場合)
日 額
230円
口膣機能向上加算(利用から3ヶ月以内月2回を限度、評価に応じて引き続き算定可)
1  回
150円
認知症短期集中リハビリテーション
実施加算(週2回が限度)
日 額
240円
短期集中
リハビリテ
ーション
実施加算
退院・退所日又は認定日から起算して1月以内(1日40分以上)
日 額
120円
退院・退所日又は認定日から起算して1月超3月以内(1日40分以上)
日 額
60円
個別リハビリ加算
退院・退所日又は認定日から起算して3月超(1日20分以上、月13回が限度)
日 額
 80円
通所リハビリ訪問指導等加算
(居宅を訪問し、通所リハビリ計画の作成
及び見直しを行なった場合。月1回が限度)
1  回
550円
若年性認知症利用者受入加算
1  日
  60円
重 度 療 養 管 理 加 算
日 額
100円
                               サービス提供時間 9時45分~15時00分
区                        分
要支援1
要支援2
介護予防通所リハビリテーション
月 額
2,412円
4,828円
サービス提供体制強化加算
月 額
48円
96円
運動機能向上加算
月 額
225円
口膣機能向上加算
月 額
150円
事業所評価加算
月 額
120円
若年性認知症受入加算
月 額
240円

『介護職員処遇改善加算』:介護職員の処遇改善に向け計画の作成、実施に対し上記で算定した額の1.7%が
加算されます。

2.その他の自己負担分
費           用
日    額
計 算 区 分
税 区 分
備            考
食  費 (おやつ代含む)
500円
利 用 分
非 課 税
 
日  用  消  耗  品  費
50円
日 数 分
非 課 税
詳しくは重要事項説明書をご覧下さい。
教  養  娯  楽  費
50円
日 数 分
非 課 税
 
加算料金
費   用
料                金
計 算 区 分
税 区 分
備    考
オ ム ツ 代
 テーナコンホート  ミニスーパー
プラス
エクストラ
スーパー
マキン
30円
60円
70円
90円
110円
利 用 分
非 課 税
状況により使用するオムツが異なります。
 テーナレディ  エクストラ
40円
 テーナパンツ  プラス M
プラス L
プラス LL
90円
100円
110円
 テーナスリップ  プラス M
100円